Por el Dr. José-luis Díaz-Maroto Muñoz

La neumonía es la infección que produce un mayor número de ingresos hospitalarios, teniendo en cuenta que muchos de estos ingresos, alrededor del 10% terminan en las Unidades de Cuidados intensivos, debido a las complicaciones. Siendo el germen más frecuente de las neumonías bacterianas el streptococus pneumoniae. Sin embargo las vacunas, fundamentalmente la vacuna conjugada trecevalente, juega un papel primordial en la prevención de esta enfermedad.

Pronóstico

El pronóstico se define como el resultado que se espera de una enfermedad, además del tiempo de duración, y las probabilidades de recuperación, y si aparecerán secuelas en su desarrollo. Desde mi punto de vista en la neumonía, menos el pronóstico leve, podría cumplir con los demás, es decir, menos grave, grave y muy grave, incluso pronóstico reservado.

Los enfermos con neumonía aguda y no complicada se suelen recuperar en dos a tres semanas, con un tratamiento correcto

El pronóstico de la neumonía está íntimamente ligado a la edad del padecimiento de este proceso infeccioso, y así las personas de más de 65 años tendrán un peor pronóstico, debido fundamentalmente a una menor defensa inmunológica. Y por otro lado hay que mencionar diversos factores que inciden de una forma muy clara en el  mal  pronóstico de la neumonía

• Comorbilidades: Presencia en el paciente de una o más enfermedades crónicas, como la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), el tabaquismo, la diabetes, la insuficiencia renal crónica, la insuficiencia cardíaca, la hepatopatía crónica, el alcoholismo o la inmunosupresión.

• Inicio muy grave: que precisa ingreso en la unidad de cuidados intensivos

• Complicaciones pulmonares: Afectación masiva pulmonar, derrame pleural

• Clínica grave: Fiebre elevada, afectación general, sepsis, alteración de la consciencia

• Hallazgos en la analítica: Leucocitosis o leucopenia, hipoxemia, insuficiencia renal, anemia

• Antecedente de neumonía previa

• Tratamiento inadecuado. Resistencias a los antibióticos

 

Escalas de gravedad en la neumonía. (Fuente. Tesis de Carlos Armiñanzas Castillo. Universidad de Cantabria)

La neumonía es una enfermedad tan importante y de evolución impredecible que hizo que en las dos última décadas del pasado siglo XX se crearan escalas que orientasen la gravedad y el pronóstico de esta enfermedad. Los primeros estudios que analizaron factores pronósticos en la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se realizaron en Inglaterra y en Estados Unidos. En este sentido la British Thoracic Society (BTS) elaboró en 1987 un trabajo donde se proponía determinados criterios clínicos y analíticos para evaluar la gravedad de la neumonía. Los criterios se agruparon en tres conjuntos de variables. Ver tabla 1

Posteriormente se introdujo la tabla modificada de la BTS, con la definición de la gravedad, en relación a cuatro criterios. Ver tabla 2

En el año 1997 el equipo de Fine y colaboradores validó una escala de mortalidad en la NAC. Se incluyeron 20 variables y se les otorgó una puntuación determinada. Ver tabla 3

Una puntuación más elevada indicaba peor pronóstico y mayor riesgo de muerte. Los pacientes fueron clasificados según ese riesgo en cinco grupos, con una mortalidad de 0 a 31,1%. El objetivo era diferenciar los pacientes de bajo riesgo, que podrían tener un tratamiento en domicilio, de los que tenían un alto riesgo y precisaban ingreso y tratamiento hospitalario. Ver tabla 4

La escala de Fine contemplaba la valoración de 20 variables, algo complicado, por ello Lim y colaboradores retomaron la tabla modificada de la BTS, y desarrollaron un índice pronóstico más sencillo, aplicando la escala CURB-65, con cinco variables y cada una de ellas comprendía un punto. Ver tabla 5

La puntuación obtenida por el paciente se correlaciona de manera significativa con el riesgo de muerte a los 30 días, y se clasificaba en bajo, intermedio o alto. Ver tabla 6

Después de la escala CURB-65, surgen otras como las escalas CURB, CRB y CRB-65. Las dos últimas proponen índices sin parámetros analíticos, que será de ayuda en caso de no disponer de acceso inmediato a las pruebas complementarias.

 

Mortalidad

Según datos de la O.M.S. la neumonía mata aproximadamente a 1,6 millones de personas cada año en el mundo.

La neumonía es la principal causa individual de mortalidad infantil en todo el mundo. Un niño muere cada 15 segundos en el mundo por neumonía Se calcula que la neumonía mató a unos 920.136 niños menores de 5 años en 2015, lo que supone el 15% de todas las defunciones de niños menores de 5 años en todo el mundo.  La mitad de las muertes por neumonía infantil en el mundo tienen lugar en el continente africano, especialmente en Nigeria (210.000 muertes), la República Democrática de Congo (132.000) y Etiopía (114.000). En Asia, la India acumula 410.000 muertes, seguida de Pakistán (92.000) y Afganistán (89.000). Así, por cada niño que pierde la vida a causa de la neumonía en un país desarrollado, más de 2.000 mueren en un país en desarrollo. Los niños pueden estar protegidos mediante intervenciones sencillas y tratados con medicación y cuidados de costo bajo y tecnología sencilla. Se estima que cada año 150 millones de niños desarrollan la enfermedad y 11 millones de niños son hospitalizados a causa de la neumonía, y casi todos ellos viven en países en desarrollo. Un objetivo importante es prevenir que los niños se contagien de la neumonía mediante el aumento de la aplicación de la  vacuna antineumocócica conjugada (O.M.S.)

En 23 años, las principales causas de muertes prematuras en el mundo han dado un vuelco. Si en 1990 los tres primeros puestos los ocupaban las infecciones respiratorias (neumonías), las diarreas y los partos prematuros, en 2013 son la cardiopatía isquémica (infartos), las neumonías y los accidentes cerebrales (ictus) los principales responsables de la pérdida de años de vida.

En el mundo, la neumonía ocupa el tercer puesto en el ranking de las causas de mortalidad adulta. En los mayores de 65 años que padecen este mal, las estadísticas demuestran que más del 50% deberán ser hospitalizados por complicaciones. A su vez, la mortalidad en este grupo etario es elevada: el 17% de los pacientes fallecen por esta causa.

Son muy interesantes los datos de mortalidad por neumonía que nos ofrece La Organización para la Cooperación y el Desarrollo (O.C.D.E). Así en el año 2013 fallecieron 122.969 personas en Japón, 53.282 en EEUU, 29.348 en el Reino Unido, 19.918 en Alemania, 11.807 en Francia y 8.333 en España

Y ya enlazando con los datos de mortalidad por neumonía en España, conviene repasar los últimos datos que nos ofrece el Instituto Nacional de Estadística (I.N.E) del año 2015. Por un lado la mortalidad total por neumonías en dicho año fue de 10.209 fallecidos, 5.229 hombres y 4.980 mujeres. Ver tabla 7.

Es decir que a pesar de encontrarnos en un país desarrollado con un gran arsenal de antibióticos, aunque existan resistencias, y con buena asistencia hospitalaria, incluida la asistencia en las unidades de cuidados intensivos, la mortalidad por neumonía en España, ocupa el puesto número 10. Y si comparamos con la mortalidad del año 2014, la situación ha empeorado, la mortalidad en dicho año fue de 8.445 fallecidos. Ver tabla 8

Como se ha comentado en párrafos anteriores, existe una clara diferencia en la mortalidad infantil por neumonías, si comparamos la mortalidad por neumonía en los países en desarrollo, frente a la mortalidad infantil en España. Según los datos del INE, ver tabla 9, la mortalidad en los primeros años de la vida es insignificante, seguro que la prevención y la vacunación infantil frente a la neumonía han influido de forma considerable, sobre todo después de la implantación de la vacuna conjugada trecevalente. Sin embargo hay que observar que la mortalidad se eleva de forma considerable a partir de los 60-65 años y que obtiene su mayor pico en el grupo de edad de 85 a 89 años.

Es precisamente en estas edades donde aparece un mayor desgaste de la inmunidad y además donde aparecen múltiples patologías, incluso en el mismo paciente y por otro lado conviene revisar si estas personas se encuentran correctamente vacunadas frente al neumococo!!. Ver tabla 10

 

TABLA 10

 

Bibliografía recomendada

• Salud al día. Olga de la Peña, Médico de familia. José Antonio Nuevo González, Especialista en Medicina Interna. Servicio de Urgencias del Hospital Gregorio Marañón
• Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, et al. Infectious Disease Society of American/ American Thoracic Society consensus guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis. 2007; 44:S27-72.
• Community-acquired pneumonia in adults in British hospitals in 1982-1983: a survey of aetiology, mortality, prognostic factors and outcome. The British Thoracic Society and the Public Health Laboratory Service. Q J Med. 1987; 62: 195-220
• Neill AM, Martin IR, Weir R, Anderson R, Chereshsky A, Epton MJ, Jackson R, Schousboe M, Frampton C, Hutton S, Chambers ST, Town GI.Community acquired pneumonia: aetiology and usefulness of severity criteria on admission. Thorax. 1996; 51: 1010-16
• Fine MJ, Auble TE, Yealy DM, Hanusha BH, Weissfeld LA, Singer DE, Coley CM, Marrie TJ, Kapoor WN. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. The New England Journal of Medicine 1997; 336: 243-50.
• John Billings, Nina Parikh, And Tod Mijanovich. Emergency Room Use: The New York Story. The Commonwealth Fund. 2000; 11.
• Lim WS, Baudouin SV, George RC, Hill AT, Jamieson C, Le Jeune I, Macfarlane JT, Read RC, Roberts HJ, Levy ML, Wani M, Woodhead MA; Pneumonia Guidelines Committee of the BTS Standards of Care Committee. The British Thoracic Society Guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Update 2009. Thorax. 2009;64:1-55.
• Centers for Disease Control and Prevention. Pneumococcal disease. In: At­kinson W, Wolfe S, Hamborsky J, editors. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. 12 ed. Washington, DC: Public Health Foun­dation; 2011. p. 233-48.
• Giannella M, Pinilla B, Capdevila JA, Martinez Alarcon J, Munoz P, Lopez Alva­rez J, et al. Pneumonia treated in the internal medicine department: focus on healthcare-associated pneumonia. Clin Microbiol Infect. 2011;18(8):786-94.
• Gil-Prieto R, Pascual-Garcia R, Walter S, Alvaro-Meca A, Gil-De-Miguel A. Risk of hospitalization due to pneumococcal disease in adults in Spain. The CORIENNE study. Hum Vaccin Immunother.2016;12(7):1900-5.
• Dransfield MT, Harnden S, Burton RL, Albert RK, Bailey WC, Casaburi R, et al. Long-term comparative immunogenicity of protein conjugate and free polysaccharide pneumococcal vaccines in chronic obstructive pulmonary disease. Clin Infect Dis. 2012;55(5):e35-44.
• González-Romo F, Picazo JJ, García Rojas A, et al. Consenso sobre la vacunación anti-neumocócica en el adulto por riesgo de edad y patología de base. Actualización 2017 Rev Esp Quimioter. 2017; 30(2):142-168.
• Redondo Margüello E. et al. Recomendaciones SEMERGEN en Vacunación del Adulto. 2013 • Medical &  Marketing Communications
• Instituto Nacional de Estadística. INE. Principales causas de defunciones en España. 2015. www.ine.es  febrero de 2017