Por el Dr. José Luis Díaz Maroto

Tabaquismo y Enfermedad Neumocócica

Sin lugar a dudas el consumo de tabaco ocasiona un grave  problema de Salud Pública y también de salud individual, se le relaciona con la producción de más de 25 enfermedades, y como no podía ser de otra forma, el aparato respiratorio es dañado por dicho consumo

El aparato respiratorio, es el más afectado en los fumadores, por el efecto directo del humo del tabaco y de las sustancias que lo componen que inciden de manera especial sobre los pulmones, alterando tanto la estructura, como la función de sus células.

Conviene en este momento hacer un repaso de los cambios que se producen por el consumo de tabaco en el aparato respiratorio, fundamentalmente son los siguientes:

• Destrucción de la superficie de las vías aéreas pequeñas
• Aumento del tamaño de las glándulas mucosas de la tráquea y de los bronquios
• Dificultad para eliminar el moco bronquial, lo que supone un medio muy favorable para que aparezcan infecciones
• Aumento de la inflamación
• Alteraciones en el epitelio bronquial con la producción de atipias  celulares, tumores y cánceres

Los síntomas más frecuentes que presentan los fumadores son:

• Tos crónica
• Expectoración
• Episodios de sibilancias

En las primeras etapas del consumo, el tabaco produce una disminución del movimiento ciliar, logrando en etapas más avanzadas su paralización o cicloplejía, y finalmente la muerte celular o cilitoxia. Por otro lado, se produce a la vez una hiperplasia e hipertrofia de las células caliciformes y seromucosas, lo que conlleva a un aumento en la secreción de moco. Como consecuencia, existe una autentica dificultad para la expulsión del moco debido al aumento de éste y su viscosidad y a que la cantidad de cilios se vuelve insuficiente para su drenaje bronquial

La exposición al humo de tabaco constituye un importante factor de riesgo para el desarrollo de numerosas infecciones respiratorias, tanto bacterianas como víricas.

En los adultos, el tabaquismo está asociado a un aumento significativo de neumonías, infección neumocócica invasiva e infección por Legionella spp y al padecimiento de un mayor número de influenza (gripe), tuberculosis y neumonía por virus de varicela.

En los niños expuestos al humo de tabaco en sus hogares, aumenta el riesgo de padecer infecciones de las vías respiratorias bajas (bronquitis y neumonías) y otitis media recurrente.

La exposición al humo de tabaco duplica el riesgo de infecciones respiratorias en niños y en adultos. El resfriado común es más de dos veces superior en los fumadores en comparación con los no fumadores.

Hay estudios que indican la mayor frecuencia de procesos gripales en los fumadores y además que las complicaciones de la influenza son más severas.

Por lo anteriormente expuesto es muy fácil de comprender que las personas fumadoras tienen más riesgo de desarrollar una neumonía frente a las personas que no fuman. Y pese a que la neumonía es una infección respiratoria que se puede diagnosticar y que se puede tratar convenientemente, sigue matando. Es muy importante hacer un repaso de las principales causas de defunciones en España, según los últimos datos publicados por el Instituto Nacional de Estadística (INE) de 2014, las defunciones por neumonía se sitúan en el puesto número once con 8.445 fallecidos, 4.357 hombres y 4.088 mujeres. (Ver tabla 1)

Tabla 1. Número de defunciones según las causas de muerte más frecuentes:

La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) se desarrolla con mayor frecuencia entre fumadores y el germen etiológico implicado más frecuentemente es el Streptococcus pneumoniae. Por otro lado se ha encontrado que la Enfermedad Neumocócica invasora (ENI) es más frecuente en fumadores activos, en fumadores pasivos y en exfumadores de menos de cinco años de evolución que en aquellos que nunca han fumado. Todos estos datos señalan al tabaquismo como uno de los principales factores de riesgo independientes para el desarrollo de NAC y de ENI.

El riesgo de ENI y de sus complicaciones aumenta en adultos con determinadas condiciones médicas, como edades extremas (<2 ó >65 años), pacientes inmunodeprimidos, hepatópatas crónicos, enfermos con patología respiratoria crónica, enfermos cardiovasculares, diabéticos, alcohólicos y tabaquismo, entre otros procesos con tasas de morbilidad hasta 20 veces mayores

Hay diversos estudios que ponen de manifiesto la relación del tabaquismo con la enfermedad neumocócica. En este sentido el estudio de  Nuorti  pone de manifiesto que el  tabaquismo es el principal factor de riesgo independiente para el desarrollo de ENI en adultos inmunocompetentes. En este trabajo se analizó a todos los sujetos inmunocompetentes que habían padecido ENI en diferentes ciudades de EEUU y Canadá. Un total de 228 sujetos fueron identificados y un total de 301 fueron utilizados como controles, resultando que la ENI se asoció significativamente con el consumo de tabaco (0R, 4,1 95%IC 2,4 a 7,3), habiendo además una relación dosis/respuesta positiva no solo con el número de paquetes/año consumido, sino también con el tiempo de abandono de consumo. Además se encontró un riesgo de desarrollar ENI atribuible al tabaquismo pasivo, que alcanzó el 17%, aumento de 2,5 veces el riesgo de ENI. (ver figura 1).

Figura 1. El tabaco como factor de riesgo de ENI.  (Nuorti J. N.Engl. J Med 2000)

En el estudio ODIN, prospectivo, multicéntrico de la ENI en España, 2010-2012 se concluye que los factores asociados más frecuentemente a la neumonía neumocócica en España son: tabaquismo, enfermedad respiratoria crónica, hepatopatía crónica y la insuficiencia cardiaca. (Ver figura 2 ).

Figura 2. Mayor riesgo de Enfermedad Neumocócica

En el estudio de Almirall et al, realizado en nuestro país, de base poblacional, de casos y controles, se concluye que el consumo de tabaco es un factor de riesgo independiente para el desarrollo de NAC. Se identificaron 1.336 casos de NAC sobre una población de 859.033 sujetos, en el análisis multivariante se observó que el consumo de tabaco era un factor de riesgo para el desarrollo de este proceso: OR: 1,48 (1,14-1,86).

En otro estudio del mismo autor se encontró que había una relación dosis/respuesta entre el consumo de tabaco y la posibilidad de desarrollar NAC. De tal manera que a una mayor duración del consumo de tabaco, a un mayor número de cigarrillos consumidos y a un más alto número de paquetes/año, la posibilidad de desarrollar NAC era más alta. Incluso se observó que las posibilidades de desarrollar este proceso disminuían al dejar de fumar, de tal manera que caían por debajo del 50% tras cinco años del abandono del tabaco

Sabiendo que el tabaquismo y la enfermedad neumocócica están intimamante relacionados, y que hay una elevada morbimortalidad, y teniendo en cuenta los resultados de los estudios anteriores, el grupo de trabajo del Área de tabaquismo de la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), y subscrito posteriormente por los grupos de trabajo de Tabaquismo, de Respiratorio y de Actividades Preventivas y Salud Pública de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), ha elaborado unas recomendaciones sobre la vacunación antineumocócica conjugada 13 valente (VNC-13) en una sola dosis, dirigida a los siguientes grupos de sujetos:

•  Fumadores de cualquier edad sin comorbilidad y que tienen una carga de consumo de al menos 15 o más año/paquete
• A todos los fumadores, independientemente de su edad e intensidad y/o carga de consumo, que padecen enfermedades respiratorias (EPOC, bronquiectasias, asma, neumonía, EPID, etc.)
• Al grupo de exfumadores que tienen una carga de al menos 20 años/paquete y que llevan menos de 10 años sin fumar.

En la guía Recomendaciones SEMERGEN, Vacunación en el adulto, publicadas en el año 2013, por la Dra. Esther Redondo Margüello y otros autores, quedan recogidos los pacientes con condiciones médicas de riesgo de enfermedad neumocócica, y entre ellos figuran los pacientes fumadores, donde se recomienda el uso preferencial de VCN-13 por las ventajas sobre inmunogenicidad y eficacia.

En el Consenso sobre la vacunación anti-neumocócica en el adulto con patología de base, y publicado en la Revista Española de Quimioterapia en el año 2013, y apoyado por 16 sociedades científicas, quedan recogidos los sujetos inmunocompetentes con patología de base o con factores de riesgo, entre los cuales se encuentra el tabaquismo, en los que se recomienda la vacuna frente a neumococo, quedando reflejado que reciban al menos una dosis de VCN-13, que se administrará siempre en primer lugar (Ver Tabla 2).

 

 

Bibliografía Recomendada

• Solano S, Granda JI, García-Tenorio A, Vaquero P. Efectos nocivos del tabaco sobre la salud.  Manual de Prevención y del Tratamiento del Tabaquismo. 4ª edición. 2009. Miguel Barrueco Ferrero.
• Fernando Saldías P, J. Ignacio Méndez, David Ramirez. Orlando Diaz P. El riesgo de infecciones  respiratorias en el fumador activo y pasivo. Rev Chil Enf Respir 2007; 23:179-187 Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0717-73482007000300005
• Huttunen R, Heikinnen T, Syrjänen J, Smoking and the outcome  of infection. J Intern  Med 2011; 269: 258-69
• Musher DM. Streptococcus pneumoniae. In:Mandell GL, Bennet JE, Dolin R, eds. Mandell, Douglas, Bennet,s principles and practice of infectious diseases. Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier. 2010
• Van Hoek AJ, Andrews N, Waight PA, Stowe J, Gates P, George R, et al. The effect of underlying clinical conditions on the risk of developing invasive pneumococcal disease in England. J Infect. 2012; 65:17-24.
• Picazo JJ, González-Romo F, García Rojas A, Peréz-Trallero E, Gil Gregorio P, de la Cámara R, et al. Consenso sobre la vacunación anti-neumocócica en el adulto con patología de base. Rev Esp Quimioter. 2013; 26(3):232-52.
• Redondo Margüello E. et al. Recomendaciones SEMERGEN en Vacunación del Adulto. 2013 • Medical &  Marketing Communications
• Instituto Nacional de Estadística. INE. Principales causas de defunciones en España. 2014. www.ine.es  febrero de 2016
• Jimenez Ruiz, CA y col. Recomendaciones para la vacunación neumocócica en fumadores. Revista Prevención del Tabaquismo, Artículo especial .2012.  14 (4) 174-177