Neumonía en el paciente con EPOC y cómo prevenirla

Por el Dr. Jesús Molina

 

Conocemos desde hace tiempo que las enfermedades respiratorias crónicas más atendidas en atención primaria, el asma y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), suponen un riesgo aumentado para presentar una neumonía adquirida en la comunidad (NAC)1,2.

En concreto en el paciente con EPOC se añade invariablemente otro factor de riesgo, la edad, que va ligado también al aumento de multimorbilidades. Todo ello provoca también un claro aumento de la letalidad de la neumonía cuando ésta se produce. Por lo tanto, teniendo en cuenta que la prevalencia de EPOC aumenta claramente según lo hace la edad de los pacientes, los profesionales de la salud debemos estar atentos a este hecho a la hora de abordar de forma integral el tratamiento del paciente con EPOC, para intentar prevenir enfermedades intercurrentes, más habituales en estos paciente, como es el caso de la neumonía neumocócica (NN).

El estudio CAPA3,4, realizado en España, muestra que el 85,3% de los sujetos con NN tenía al menos una patología de base, y el 57,3% de los sujetos con NN tenían al menos dos, y de ellas las más frecuentes son la diabetes mellitus y la EPOC (figura 1). Puede verse también cómo otra enfermedad respiratoria crónica, el asma, es un importante factor de riesgo para presentar una neumonía neumocócica.

Figura 1. Enfermedades subyacentes o hábitos de riesgo en casos de NN. Estudio CAPA3

dav

de Menéndez R, et al. Vaccine 35 (2017) 5264–5270.

Los pacientes con EPOC tienen más riesgo para desarrollar una enfermedad neumocócica por diferentes causas. Las más importante están en relación con la propia gravedad de la obstrucción al flujo aéreo y también por la frecuente colonización crónica de vías aéreas inferiores presente en estos pacientes (incluye S. pneumoniae). Esta colonización persistente viene facilitada por la existencia de un sustrato inflamatorio, característico de la EPOC, que se produce básicamente por tres factores:

  • La alteración estructural de la mucosa traqueobronquial, que provoca disfunción del sistema mucociliar.
  • El aumento de la adhesividad de los gérmenes al epitelio respiratorio.
  • Y las alteraciones existentes en el sistema de defensa inmunológico.

La colonización bronquial provoca por todo ello inflamación persistente, hipersecreción mucosa y daño epitelial, que constante y progresivamente lesionan el epitelio bronquial, produciendo lo que se conoce como el “círculo vicioso de la EPOC”5 (figura 2).

Figura 2: Teoría del círculo vicioso en la EPOC.

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La presencia de bacterias provoca una respuesta inflamatoria actuando sobre macrófagos y células epiteliales, induciendo la producción de IL-1 y de TNF-α, mediadores que determinan la liberación de IL-8, considerada como la principal quimiotaxina de los neutrófilos hacia los bronquios. Un reclutamiento exagerado de neutrófilos es perjudicial al liberar el contenido de sus lisosomas, proteasas y radicales libres, que producen daño celular e inflamación. Igualmente, se ha podido comprobar el aumento del número de eosinófilos en la agudización bacteriana de la EPOC. Los virus también inducen la producción de IL-8, y de IL-6, citocina que regula la síntesis de alfa-1-antitripsina y de fibrinógeno (cuya concentración elevada se ha asociado a mayor grado de obstrucción bronquial).

Entre las enzimas proteolíticas destaca la elastasa, que reduce los movimientos de los cilios y estimula la secreción de moco, por lo que éste se acumula y favorece la proliferación bacteriana y la aparición de infecciones recurrentes.

A ello se ha sumado desde hace unos años el hecho del impacto que los corticoides inhalados, utilizados con frecuencia en el tratamiento de la EPOC, tienen sobre la funcionalidad de los macrófagos, lo que puede facilitar la aparición de neumonía. El riesgo aumenta cuando se utilizan dosis más altas. Este aspecto se detectó por primera vez en el estudio TORCH6, que promovió varios meta-análisis posteriores para confirmarlo. De forma muy reciente se ha difundido una alerta sobre este hecho de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios: “Revisión sobre el riesgo de neumonía asociado a la administración de corticoides inhalados para el tratamiento de la EPOC

http://www.aemps.gob.es/informa/notasInformativas/medicamentosUsoHumano/seguridad/2016/docs/NI-MUH_FV_06-corticoides.pdf

Por todo ello, los documentos de consenso nacionales e internacionales referidos al tratamiento integral del paciente con EPOC incluyen recomendaciones sobre las indicaciones de vacunación antineumocócica en estos pacientes.

Desde la primera edición de la Guía Española para el manejo de los pacientes con EPOC (GesEPOC)7, hasta su última revisión8, se recomienda la vacunación con vacuna neumocócica conjugada 13 valente. al “aportar una mayor respuesta inmunológica, incluso en mayores de 70 años que han sido previamente vacunados con la vacuna neumocócica polisacárida”8. Este es un hecho especialmente importante para los pacientes con EPOC al presentar un mayor riesgo de enfermedad neumocócica invasiva y porque muchos pacientes son de edad avanzada, por lo que se debe recomendar activamente la vacunación.

Por tanto, en los pacientes con EPOC, por su eficacia, su escaso coste y su gran seguridad, se recomienda la vacunación antineumocócica sistemática con la vacuna conjugada de 13 serotipos. En el caso de haber sido administrada la vacuna polisacárida, se recomienda vacunar con la vacuna de  13 serotipos y revacunar con la de 23 serotipos (si fuese necesario) al menos ocho semanas después (un año sería lo óptimo). Estas conclusiones se ven reforzadas por una revisión Cochrane, cuyos resultados indicaron que, si bien es posible que las vacunas antineumocócicas polisacáridas proporcionen alguna protección contra la morbilidad en los pacientes con EPOC, no se observaron efectos significativos en ninguno de los resultados estudiados, es decir, no disminuye el riesgo de neumonía, ni el de agudización de EPOC, ni los ingresos hospitalarios por esta enfermedad ni la mortalidad9.

La referencia internacional para el manejo del paciente con EPOC es la guía GOLD10. Como no puede ser de otra forma, GOLD contempla un capítulo de vacunaciones en los pacientes con EPOC, donde recomienda la vacunación antigripal en estos pacientes y la vacunación antineumocócica, recordando (al igual que GesEPOC) la dudosa eficacia de la vacuna polisacárida 23 valente en la mayoría de los pacientes con EPOC, y realizando su recomendación final en base a los resultados del estudio CAPITA11, un gran ensayo clínico  publicado en el New England Journal of Medicine, comentando que este estudio demuestra una eficacia significativa de la vacuna conjugada 13 valente en la prevención de la neumonía adquirida en la comunidad (45,6%) y de la enfermedad neumocócica invasiva (75%) en adultos mayores o de 65 años, y su eficacia perduró al menos durante cuatro años.

En definitiva, es recomendable vacunar con vacuna neumocócica conjugada 13 valente a los pacientes con enfermedades respiratorias crónicas, y en particular a los pacientes con EPOC.

Bibliografía

  1. Inghammar M, Engström G, Kahlmeter G, Ljungberg B, Löfdahl CG,  Egesten A. Invasive pneumococcal disease in patients with an underlying pulmonary disorder . Clin Microbiol Infec. 2013 Dec;19(12):1148-54. DOI: 10.1111/1469-0691.12182
  2. Torres A, Blasi F, Dartois N, Akova M. Which individuals are at increased risk of pneumococcal disease and why? Impact of COPD, asthma, smoking, diabetes, and/or chronic heart disease on community-acquired pneumonia and invasive pneumococcal disease. Thorax. 2015 Oct ,70(10):984–9.
  3. Menéndez R, Torres A, España P, , Lopez-Hontagas JL, Marco F, et al. Differences in S. Pneumoniae serotypes distribution causing CAP in hospitalized adults in Spain according to comorbidities by a new urinary antigen detection (UAD) test. The CAPA study. Eur Respir J. 2015;46(Suppl 59).
  4. Menéndez R, España PP, Perez-Trallero E, Uranga A, Méndez R, et al. The burden of PCV13 serotypes in hospitalized pneumococcal pneumonia in Spain using a novel urinary antigen detection test. CAPA study. Vaccine 35. 2017. 5264-5270.
  5. http://dx.doi.org/10.1016/j.vaccine.2017Sethi S, Murphy TF. Infection in the pathogenesis and course of chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2008 Nov 27;359(22):2355-65. doi: 10.1056/NEJMra0800353.
  6. Calverley PMA, Anderson JA, Celli B, Ferguson GT, Jenkins C, Jones PW, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med. 2007 Feb 22;356(8):775–89.
  7. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Spanish COPD Guidelines (GesEPOC): pharmacological treatment of stable COPD. Spanish Society of Pulmonology and Thoracic Surgery. Arch Bronconeumol. 2012 Jul;48(7):247–57.
  8. Miravitlles M, Soler-Cataluña JJ, Calle M, Molina J, Almagro P, Quintano JA, et al. Guía Española de la EPOC (GesEPOC). Arch Bronconeumol. 2017;53(Supl1):1-64.
  9. Walters JA, Smith S, Poole P, Granger RH, Wood-Baker R.Injectable vaccines for preventing pneumococcal infection in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2010;(11):CD001390.
  10. Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2017. Disponible en:
  11. http://www.goldcopd.org/Bonten MJM, Huijts SM, Bolkenbaas M, Webber C, Patterson S, Gault S, et al. Polysaccharide Conjugate Vaccine against Pneumococcal Pneumonia in adults. N Engl J Med 2015; 372:1114-1125March 19, 2015 DOI: 10.1056/NEJMoa1408544.

 

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