Por el Dr. Enrique Mascarós

El Streptococcus pneumoniae  en el ser humano produce un amplio rango de enfermedades que van desde procesos comunes del tracto respiratorio superior hasta formas graves de enfermedad invasora como neumonía, meningitis o septicemia; estas últimas son menos frecuentes, pero generan enfermedad más grave y presentan mayor morbimortalidad. Según la OMS, la enfermedad neumocócica constituye una de las 10 principales causas de muerte.

La incidencia de ENI está directamente relacionada con la edad, identificándose dos picos máximos: en niños menores de 2 años y en adultos mayores de 65 años, llegando a alcanzar tasas de 70 por 100.000 habitantes en mayores de 70 años (1). La inmadurez del sistema inmune probablemente sea la causa del primer pico etario mientras que la inmunosenescencia es probable que cause el segundo. Aunque la enfermedad neumocócica es más frecuente en niños, su letalidad en ancianos es superior (2).  La letalidad de la ENI se estima en un 15-20% en adultos jóvenes y hasta de un 30-40% en personas mayores (3).

Diversos estudios, Fedson y Scott (4) y Fedson y Musher (5) estiman que la incidencia de ENI (meningitis neumocócica, neumonía neumocócica bacteriémica, bacteriemia sin foco y otras formas bacteriémicas) en las personas de 65 o más años de los países desarrollados es, como mínimo, de 50 por 100.000 personas/año.

Los factores que incrementan el riesgo de padecimiento de ENI incluyen la presencia de inmunodepresión, ya sea por enfermedad o inducida por tratamiento, asplenia funcional o anatómica, insuficiencia cardiaca, enfermedad crónica pulmonar (incluyendo asma, EPOC), hepática o renal, hábito tabáquico, neoplasia, neumonía previa e infección por VIH, entre otras.  Los pacientes asplénicos presentan entre 12 y 25 veces mayor riesgo de desarrollar ENI que la población general (6).

En los Estados Unidos, la vacuna neumocócica conjugada 13-valente se recomienda en personas mayores de 65 años y las personas menores de 65 años con enfermedades de inmunodepresión (ID). Para la prevención de la enfermedad neumocócica invasiva (ENI) en los menores de 65 años con condiciones médicas que no son ID, se recomienda la vacuna polisacárida 23-valente. Este mismo mes se ha publicado un estudio (7) donde se ha estimado el riesgo de ENI en las personas mayores de 18 años según las condiciones médicas subyacentes individuales y también ha examinado la incidencia de ENI por número de condiciones diagnosticadas cada año. Las condiciones médicas subyacentes con mayor riesgo de ENI fueron la enfermedad crónica del hígado (RR = 2,1) y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (RR = 2,1). Además, el riesgo de ENI aumentó con el número de condiciones médicas: 1 condición (RR = 2,2), 2 condiciones (RR = 2,9), y 3 condiciones (RR = 5,2).

Es por ello y teniendo en cuenta las características diferenciales de las vacunas frente al neumococo que existen en la actualidad se recomiende vacunar con la vacuna conjuga 13-valente también a aquellos pacientes inmunocompetentes con 1 o más de las condiciones médicas valoradas en este estudio.

La neumonía neumocócica es la presentación clínica más frecuente (80% de los casos) de la ENI en adultos. Debemos considerar que la neumonía como forma clínica aislada no puede considerase ENI, si bien un 25-30% de los pacientes con neumonía neumocócica presentan bacteriemia por este microorganismo (8). Se estima que hasta un 50% de las NAC podrían estar causadas por neumococo. La neumonía neumocócica es también una complicación frecuente de la gripe.

Este germen es responsable de hasta el 36% de las NAC en adultos y de cerca del 50% de las neumonías nosocomiales. La letalidad en los casos de neumonía por neumococo se sitúa en el 5-7%, pudiendo ser muy superior en pacientes ancianos. Otras complicaciones de la neumonía neumocócica son la aparición de empiema, pericarditis, obstrucción bronquial y absceso pulmonar (8).

En relación a la meningitis sabemos que el neumococo causa más del 50% de todos los casos de meningitis bacteriana en los EE.UU. Se estima que anualmente se producen entre 3.000 y 6.000 casos de meningitis neumocócica. Algunos pacientes con meningitis neumocócica también presentan neumonía (8). La sintomatología de la meningitis neumocócica es similar a la de otras meningitis bacterianas purulentas e incluyen dolor de cabeza, letargo, vómitos, irritabilidad, fiebre, rigidez de cuello, signos de los nervios craneales, convulsiones y coma. La letalidad de la meningitis neumocócica se estima en el 30%, llegando a tasas del 80% en ancianos. Es frecuente que permanezcan secuelas neurológicas entre los supervivientes.

Los pacientes mayores de 65 años acaparan los casos más severos y la mayor parte de los costes de la enfermedad por neumococo (1.800 millones de dólares anuales). En este grupo de edad, la neumonía causó 242.000 hospitalizaciones, 1,4 millones de días de hospitalización, 194.000 consultas en urgencias, 374.000 consultas externas y 16.000 muertes. Si también se contabilizan los costes indirectos de costes laborales y pérdida de productividad, el coste de la enfermedad neumocócica en adultos entre 18 y 50 años iguala a los costes en los mayores de 65 años

La mortalidad por ENI se estima entre el 1 y el 5% en los pacientes ambulatorios, del 11 al 44% en pacientes hospitalizados y del 34 al 50% en aquellos ingresados en UCI, especialmente si requieren ventilación asistida (9, 10).  La mortalidad se incrementa con el tiempo: 8% tras 90 días, 21% tras 12 meses y 36% a los 5 años.

Se estima que, globalmente, la neumonía es más letal que cualquier otra enfermedad infecciosa, como sida, malaria o tuberculosis (11).

La distribución de los serotipos causantes de ENI en adultos en España puede estudiarse a través del sistema de vigilancia pasiva del CNM-ISCIII, que recibe aislados de muestras de ENI obtenidas en más de 150 hospitales. Con el número de cepas recibidas puede hacerse una estimación epidemiológica de los serotipos implicados en ENI. Como ya hemos referido, de los 93 serotipos identificados de neumococo, solo unos pocos se ven implicados en la etiología de ENI, tanto en niños como en adultos. Hay factores que pueden alterar esta distribución en el tiempo, como la estacionalidad, la geografía, la edad, el cuadro clínico, el consumo de antibióticos, el uso de vacunas antineumocócicas y las propias características patogénicas de cada serotipo.

Como vemos la ENI es una causa importante de muerte por lo que debemos hacer todo lo posible para prevenir su aparición, es por ello que si tenemos vacunas frente al neumococo debemos administrárselas a nuestros pacientes teniendo no solo en cuenta las características de nuestros pacientes sino también las características de las diferentes vacunas disponibles en la actualidad.

Referencias bibliográficas:

1. Falcó V, Pahissa A. Clínica y tratamiento de la enfermedad neumocócica en el adulto. En: La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. Moraga Llop FA. 2010;85-96.

2. Kyaw MH, Rose CE Jr, Fry AM, Singleton JA, Moore Z, Zell ER, et al., Active Bacterial Core Surveillance Program of the Emerging Infections Program Network. The influence of chronic illnesses on the incidence of invasive pneumococcal disease in adults. J Infect Dis. 2005;192:377-86.

3. Grupo de trabajo vacunación frente a neumococo en grupos de riesgo 2015 de la Ponencia de Programas y Registro de Vacunaciones. Utilización de la vacuna frente a neumococo en grupos de riesgo. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2015.

4. Fedson DS, Scott JAG. The burden of pneumococcal disease among adults in developed and developing countries: what is and is not known. Vaccine. 1999;17:S11-8.

5. Fedson DS, Musher DM. En: Plotkin SA, Orenstein WA, editors. Vaccines 4th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Company; 2003;529-88.

6. Okabayashi T, Hanazaki K. Overwhelming postsplenectomy infection syndrome in adults a clinically preventable disease. World J Gastroenterol. 2008 Jan;14(2):176- 9. PubMed PMID: 18186551

7. Baxter, R., Yee, A., Aukes, L., Snow, V., Fireman, B., Atkinson, B., & Klein, N. P. (2016). Risk of underlying chronic medical conditions for invasive pneumococcal disease in adults. Vaccine, 34(36), 4293-4297.

8. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Hamborsky J, Kroger A, Wolfe S, eds. 13th ed. Washington D.C. Public Health Foundation, 2015.

9. Obando I, Moreno D. Colonización nasofaríngea. Un paso previo en la enfermedad neumocócica invasiva. En: La enfermedad neumocócica y su prevención. Caminando hacia el futuro. Moraga Llop FA. 2010;39-55.

10. España PP, Capelastegui A. Neumonía adquirida en la comunidad de carácter grave: valoración y predicción. Medicina respiratoria. 2008; (1)3:7-17.

11. Centers for Disease Control and Prevention. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Atkinson W, Hamborsky J, Wolfe S, eds. 12th ed. Washington DC: Public Health Foundation, 2012.