Por la Dra. Esther Redondo y el Prof. Angel Gil.

En la actualidad, en nuestro país,  la vacunación antineumocócica con la vacuna conjugada 13 valente, en la población adulta, ha sido establecida para todos aquellos que cumplan los requisitos y criterios establecidos que se centran fundamentalmente en la inmunosupresión y en algunos casos en inmunocompetentes con enfermedades crónicas asociadas pero con criterios muy restrictivos que no alcanza a lo que sería deseable, y además hay numerosos trabajos que ponen de manifiesto las enormes dificultades que entrañan este tipo de estrategias, alcanzando coberturas acumuladas en mayores de 59 años en el año 2015 del 62,1%.[1] Es por ello, que cada vez más se buscan estrategias que contemplan no solo las condiciones de riesgo, sino también la edad.

En este sentido hay Comunidades Autónomas como Madrid y Castilla León, que ya han tomado de la decisión de vacunar a algunas cohortes de edad. En el caso concreto de la C. de Madrid se han tenido en cuenta aspectos como los siguientes, el primero de ellos, es que los datos recogidos en los sistemas de vigilancia se basan  en la enfermedad neumocócica invasiva, la neumonía neumocócica es la forma clínica más frecuente de la enfermedad en adultos.[2] Y que las mayores tasas de incidencia de neumonía neumocócica se observan en población de mayor edad (≥65 años) y en población con factores de riesgo (enfermedades crónicas, inmunosupresión).[3] Según los estudios basados en datos Nacionales del CMBD en 2011 la tasa de hospitalización por neumonía neumocócica oscilaba entre 26,2 y 90,5 casos/100.000 habitantes en adultos ≥18 y ≥65 años respectivamente, multiplicándose de forma significativa en caso de sujetos con comorbilidades.[4]

Hasta hace poco la estrategia de prevención se había centrado en la única vacuna disponible para los adultos, la vacuna de polisacáridos no conjugada 23v, pero gracias a los ensayos clínicos realizados en población adulta con la vacuna conjugada trecevalente (VNC13) sabemos que ésta vacuna es capaz de generar una respuesta de anticuerpos funcionales que garantiza una alta eficacia en sujetos ≥50 años, y además de memoria inmunológica por su mecanismo de acción, que implica la participación de linfocitos T en la respuesta inmune generada.[5],[6]  Aunque los estudios de inmunogenicidad, han demostrado cómo la respuesta inmune a VNC13 es superior en los sujetos mas jóvenes.[7] Sin embargo, también han puesto de manifiesto, que en sujetos entre 60-64 años no vacunados previamente, una dosis inicial de VNC13 aumentó la respuesta a una dosis posterior de VNP23 para la mayoría de serotipos comunes de las dos vacunas, lo que pone de manifiesto el mecanismo de generación de memoria inmune característico de las vacunas conjugadas.[8]  Pero es justo la finalización del ensayo clínico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo en el que se incluyeron más 84.000 sujetos de 65 años o más (Community-Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults, CAPiTA) cuando se demostró la eficacia de VNC13 para la prevención de la neumonía neumocócica tanto invasiva como no invasiva, y de la ENI causadas por serotipos vacunales.[9] Cuando se confirma la evidencia de que la vacuna confiere una protección eficaz y segura, no solo en sujetos sanos sino también en sujetos con diferentes patologías de base, también se observó que no existían diferencias en los niveles de anticuerpos alcanzados en los sujetos que presentaban patologías de base respecto a sujetos sanos, por lo que es de esperar un beneficio clínico en ambos perfiles de población.[10],[11]

Con todo lo anteriormente expuesto se han justificado diferentes estrategias de vacunación como la introducción de VNC13 en Mayo de 2016, para la vacunación de la cohorte de 60 años en Madrid,[12] así como en Castilla y León, en octubre del mismo año,[13] enero de 2017 en Melilla[14] y en marzo de 2017 en La Rioja,[15] para la cohorte de 65 años. Otros países como EEUU, Australia o Grecia, han incluido VNC13 en el calendario vacunal para población ≥65 años,[16],[17]^,[18] y recientemente Italia la ha incluido para la vacunación de una o dos  cohortes (65 y 70 años).[19]

Para grupos de alto riesgo, ya hemos mencionado anteriormente que la VNC13 está recomendada en la mayoría de los países de Europa y en EEUU. Las evaluaciones por parte de organismos internacionales (ACIP, CDC) ponen de manifiesto que el potencial beneficio para esta población en base a su mayor incidencia de enfermedad, supera a los posibles riesgos y es por ello que se recomienda la pauta de vacunación secuencial VNC13+VNP23 para este grupo.[20],[21] El objetivo del uso combinado de ambas vacunas en estos sujetos, es garantizar la mayor protección posible.[22]

Como conclusión podemos decir que la VNC13 ha mostrado eficacia y seguridad en la prevención de enfermedad neumocócica invasiva y neumonía neumocócica adquirida en la comunidad en población adulta, con o sin factores de riesgo. Y que la simplificación de las pautas vacunales puede contribuir a una mejor implementación de los programas y por tanto a optimizar las coberturas. Por eso consideramos que la edad debe ser un criterio esencial a la hora de establecer las indicaciones de vacunación neumocócica en la población adulta.

Bibliografía

[1] Boletín Epidemiológico de la Comunidad de Madrid. Nº 6. Volumen 22. Junio 2016.

[2] Centers for Disease Control and Prevention.  Pneumococcal disease. In:  Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Hamborsky J, Kroger A, Wolfe S, eds. 13th ed. Washington D.C. Public Health Foundation, 2015. 276:296. https://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/pneumo.html

[3] Pelton SI, et al. Rethinking Risk for Pneumococcal Disease in Adults: The Role of Risk Stacking. Open Forum Infect Dis. 2015 Mar 20;2(1):ofv020.

[4] Gil-Prieto R, Pascual-Garcia R, et al. Risk of hospitalization due to pneumococcal disease in adults in Spain. The CORIENNE study. Hum Vaccin Immunother. 2016 Jul 2;12(7):1900-5

[5] Jackson LA, Gurtman A, et al. Immunogenicity and safety of a 13-valent pneumococcal conjugate vaccine compared to a 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in pneumococcal vaccine-naive adults. Vaccine. 2013 Aug 2;31(35):3577-84.

[6] Jackson LA, Gurtman A, et al. Immunogenicity and safety of a 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in adults 70 years of age and older previously vaccinated with 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine. Vaccine. 2013 Aug 2;31(35):3585-93.

[7] Bryant KA, Frenck R, et al. Immunogenicity and safety of a 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in adults 18-49 years of age, naive to 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine. Vaccine. 2015 Oct 26;33(43):5854-60.

[8] Greenberg RN, Gurtman A, et al. Sequential administration of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine in pneumococcal vaccine-naïve adults 60-64 years of age. Vaccine. 2014 Apr 25;32(20):2364-74.

[9] Bonten MJ, Huijts SM, et al. Polysaccharide conjugate vaccine against pneumococcal pneumonia in adults. N Engl J Med. 2015 Mar 19;372(12):1114-25.

[10] Webber C. et al. A post-hoc analysis of immunogenicity of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in subjects with underlying medical conditions in community-acquired pneumonia immunization trial in adults (CAPiTA). P0934. Presented at the 25th European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ECCMID); April 25–28, 2015; Copenhagen, Denmark.  https://www.escmid.org/escmid_publications/escmid_elibrary/material/?mid=27042

[11] Suaya JA. et al. Abstract ISPPD 634. Poster 0841. Presented at the 10th ISPPD. 26th–30th June, 2016. Glasgow, Scotland. http://s3-eu-west-1.amazonaws.com/poster-isppd2016/original/ISPPD-0841.pdf

[12] Calendario de Vacunación para Adultos. Comunidad de Madrid. Abril 2016. http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-disposition&blobheadername2=cadena&blobheadervalue1=filename%3DCalendario+de+Vacunaci%C3%B3n+Adultos+2016.pdf&blobheadervalue2=language%3Des%26site%3DPortalSalud&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1352906106089&ssbinary=true

[13] Instrucción del 28 de Octubre de 2016  de la Dirección General de Salud Pública sobre el Programa De Vacunación frente al neumococo de la Junta de Castilla y León. www.saludcastillayleon.es/profesionales/es/vacunaciones/programa-vacunacion-frente-neumococo.ficheros/750384-Instrucci%C3%B3n%20Neumococo%202016.pdf

[14] Acuerdo  del  consejo  de  Gobierno  de  fecha  28  de  Octubre  de  2016,  relativo  a  la  aprobación  del  “Calendario  de  vacunación  de  adultos en la ciudad autónoma de Melilla, a implantar a partir del día 1 de Octubre de 2016”. https://www.melilla.es/melillaportal/RecursosWeb/DOCUMENTOS/1/0_16465_1.pdf

[15] Vacunación frente a enfermedad neumocócica en La Rioja, Marzo 2017. https://www.riojasalud.es/f/rs/docs/INFORMACION_NEUMOC%C3%93CICA_65A%C3%91OS_MARZO_2017.pdf

[16] Tomczyk  S et al. Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine among adults aged ≥65 years: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR  2014, Vol. 63, No. 37, 822-825.

[17] Australian Government. Department of Health. The Pharmaceuticals Benefit Scheme. Public Summary Document – July 2016 PBAC Meeting. Pneumococcal conjugate vaccine http://www.pbs.gov.au/industry/listing/elements/pbac-meetings/psd/2016-07/files/pneumococcal-vaccine-psd-july-2016.pdf

[18] http://static.diavgeia.gov.gr/doc/45%CE%A8%CE%A8%CE%98-2%CE%98%CE%9C

[19] Piano Nazionale Prevenzione Vaccinale PNPV 2017-2019. http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2571_allegato.pdf

[20] Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine for adults with immunocompromising conditions: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2012 Oct 12;61(40):816-9.

[21] Grading of Recommendations, Assessment, Development, and Evaluation (GRADE) for Pneumococcal Vaccines for Immunocompromised Adults. https://www.cdc.gov/vaccines/acip/recs/grade/pneumo-immuno-adults.pdf.

[22] Pallotta A, Rehm SJ.Navigating pneumococcal vaccination in adults. Cleve Clin J Med. 2016 Jun;83(6):427-33.