Neumonía y riesgo cardiovascular.

Por la Dra. Isabel Jimeno Sanz

La neumonía y las enfermedades cardiovasculares son la causa principal de morbimortalidad en todo el mundo. La neumonía adquirida en la comunidad en España afecta a más de cinco millones de adultos, provoca más de un millón de hospitalizaciones y 60.000 muertes por año; además es la primera causa de muerte por infección en el mundo según recoge la OMS, de manera que es la enfermedad infecciosa prevenible más importante a nivel mundial.

La enfermedad neumocócica, incluyendo la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) y la enfermedad neumocócica invasora (ENI) supone un problema global especialmente en individuos con patologías de base. Los sujetos con patologías como EPOC, enfermedad cardiaca crónica, o diabetes mellitus presentan un riesgo incrementado de enfermedad neumocócica en comparación con sujetos sin estos factores. [1]

En el caso de pacientes con enfermedad cardíaca crónica aumenta hasta 4 veces respecto al riesgo de un sujeto sano. [2] Aproximadamente 1/3 de las muertes al año de haber sufrido una NAC que precisó ingreso hospitalario son debidas a eventos cardiovasculares.

tabla 1

También se ha observado que los sujetos que sufren una neumonía neumocócica tienen mayor riesgo de un evento cardiaco (infarto de miocardio, arritmia, insuficiencia cardiaca o empeoramiento de la misma), lo que a su vez aumenta el riesgo de mortalidad por neumonía. Además, aproximadamente un 10 % de los pacientes ingresados por NAC sufren eventos cardíacos isquémicos, la mayoría de éstos ocurre en la primera semana de ingreso, y más de mitad dentro de las primeras 24 horas, además el gran número de arritmias que ocurren posteriormente al ingreso por neumonía o durante el mismo, sugieren la relación entre la NAC y las arritmias cardíacas. [3]

Los factores que pueden influir en la presencia de complicaciones cardíacas en el transcurso de una neumonía son la edad (aproximadamente el 80 % de las complicaciones aparecen en personas > =60 años), presencia de patología crónica, residencia en una institución geriátrica y enfermedad cardiovascular preexistente. A pesar de ello, un tercio de las complicaciones cardíacas tiene lugar en pacientes sin patología cardiaca previa, y en pacientes de bajo riesgo de gravedad según el Índice de la Neumonía. Las complicaciones cardíacas condicionan la evolución de la neumonía, siendo la causa directa o subyacente del 27% de las muertes asociadas a la neumonía, y se asocian con un incremento de casi el 60 % de la mortalidad asociada a la neumonía a corto plazo. Los estudios a largo plazo han mostrado que los pacientes que sufren una neumonía neumocócica presentan una mortalidad superior hasta 10 años después de sufrir la neumonía (Figura 2) [4] tabla 2

Figura 1. Extraida de Sandvall et al.7

Hay numerosos estudios que ponen de manifiesto como los pacientes ingresado por neumonía tiene un mayor riesgo de padecer eventos cardíacos, el elevado número de arritmias cardíacas posteriores a una neumonía y en el momento en el que suceden, sugieren que pueda ser la causa. La neumonía afecta de forma importante al sistema cardiovascular, que seguramente es la causa de la insuficiencia cardíaca aguda y eventos cardiovasculares, de manera que la neumonía puede ser un factor de riesgo importante para la enfermedad cardiovascular [3], ya que afecta al endotelio vascular y vasos periféricos produciendo una respuesta a la hiperemia reactiva, un aumento de la resistencia vascular periférica, a nivel de miocardio se produce una depresión de la función ventricular izquierda, miocarditis y aumento de troponinas, a nivel de las arterias coronarias posibles cambios inflamatorios en las placas ateroescleróticas y posible vasoconstricción coronaria , hay una mayor actividad procoagulante, a nivel cela circulación pulmonar hay un aumento de la presión arterial pulmonar; todo estos factores pueden dar como consecuencia la presencia de IAM, Ictus y arritmias cardíacas

Los argumentos respecto a la asociación entre neumonía e insuficiencia cardíaca, pueden ser similares, además los datos epidemiológicos parecen indicar que la insuficiencia cardíaca pudiera ser un factor de riesgo de neumonía, es decir que la relación causa efecto entre neumonía e insuficiencia cardíaca pude ser bidireccional.

Una de las hipótesis posibles sería que los pacientes con insuficiencia cardíaca podrían estar inmunodeprimidos, y la congestión pulmonar favorece el crecimiento de bacterias habituales como Streptococcus pneumoniae y Staphylococcus aureus en los pulmones.

La única herramienta de prevención es la Vacunación, “la guía ESC 2016 sobre el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica recomienda inmunización contra la gripe y enfermedad neumocócica según las directrices y prácticas locales. [5]

Las indicaciones del Consenso Español sobre la vacunación antineumocócica en el adulto con patología de base [6] y el Documento de consenso de las diferentes sociedades científicas 2017 [8] los adultos >= a 65 años y aquellos de cualquier edad con patología de base, en este caso hablamos de:

Enfermedad Cardiovascular crónica (incluye cardiopatía coronaria, insuficiencia cardíaca congestiva y accidente cerebrovascular)

Deberían vacunarse frente a neumococo y recibir preferentemente, al menos, 1 dosis de VCN13 que se administrará siempre antes que la VNP23 con un intervalo mínimo de 8 semanas (óptimo de 1 año) en los casos en que la revacunación con esta ultima está también indicada (Fig. 4 y 5).

Hay que tener en cuenta que la prevención de Enfermedad cardiovascular se define como como un conjunto coordinado de acciones poblacionales o individuales que tiene por objeto eliminar o minimizar el impacto de las ECV.

Destaca como indicación de clase I el papel del médico de atención primaria como elemento dinamizador y coordinador, junto al importante papel de la enfermería y de otros profesionales implicados.

Debe abordarse la prevención como un proceso continuo para el resto de la vida y se debe dirigir a todos los pacientes a programas especializados en prevención.

Figura 2. Extraída ASCARICA (A.Canaria para la prevención del riesgo cardiovascular)

tabla 3

tabla 4

 

Bibliografía:

[1] Torres A, Blasi F, Dartois N,kova M. Which individuals are at increased risk of pneumococcal disease and why? Impact of COPD, asthma, smoking, diabetes, and/or chronic heart disease on community-acquired pneumonia and invasive pneumococcal disease. Thorax. 2015 Oct;70(10):984-9.

[2] Shea KM, Edelsberg J, Weycker D, Farkouh RA, Strutton DR, Pelton SI. Rates of pneumococcal disease in adults with chronic medical conditions. Open Forum Infect Dis. 2014 May 27;1(1):ofu024.

[3] Pelton SI, Shea KM, Weycker D, Farkouh RA, Strutton DR, Edelsberg J. Rethinking risk for pneumococcal disease in adults: the role of risk stacking. Open Forum Infect Dis. 2015 Mar 20;2(1):ofv020.

[4] Weycker D, Farkouh RA, Strutton DR, Edelsberg J, Shea KM, Pelton SI. Rates and costs of invasive pneumococcal disease and pneumonia in persons with underlying medical conditions. BMC Health Serv Res. 2016 May 13;16:182.

[5] Musher DM, Rueda AM, Kaka AS, Mapara SM. The association between pneumococcal pneumonia and acute cardiac events. Clin Infect Dis. 2007 Jul 15;45(2):158-65.

[6] Corrales-Medina VF, Musher DM, Shachkina S, Chirinos JA. Acute pneumonia and the cardiovascular system. Lancet 2013;381:496e505.

[7] Sandvall B, Rueda AM, Musher DM. Long-term survival following pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis. 2013;56(8):1145-6.

[8] González-Romo, et al. Consenso sobre la vacunación anti-neumocócica en el adulto por riesgo de edad y patología de base. Actualización 2017. Rev Esp Quimioter 2017;30(2): 142-168.

[9] Grupo de trabajo vacunación frente a neumococo en grupos de riesgo 2015 de la Ponencia de Programas y Registro de vacunaciones. Utilización  de la vacuna frente a neumococo en grupos de riesgo. Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad , Servicios Sociales e Igualdad .2015.

 

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