Por el Dr. José Luis Díaz-Maroto Muñoz

El humo del tabaco, a través de sus partículas tóxicas, incide en el aparato respiratorio de los fumadores activos y pasivos, produciendo alteración tanto en la estructura como en la función de las células, así como en la inmunidad, originando enfermedades e infecciones respiratorias. El efecto adverso del humo del tabaco sobre el aparato respiratorio sería el siguiente:

1. Vías aéreas centrales

• Pérdida de epitelio ciliar y disminución del aclaramiento mucociliar
• Hiperplasia de glándulas mucosas y aumento del número de células caliciformes
• Cambio del epitelio ciliado pseudoestratificado a epitelio no ciliado

2. Vías aéreas periféricas

Edema epitelial, metaplasia de células caliciformes, impactación mucosa, fibrosis peribronquial, hipertrofia de la capa muscular

3. Alveolos y capilares

Engrosamiento y esclerosis de las células alveolares, destrucción de los alveolos peribronquiolares, engrosamiento de los capilares pulmonares, pérdida del lecho vascular periférico. Elevación de la concentración de IgG e IgA. Activación de neutrófilos y de macrófagos.

4. Defensa celular pulmonar

• Descenso de la capacidad de activación de los linfocitos bronquiales
• Disminución de la movilidad de los neutrófilos y de los macrófagos, y éstos con disminución de la adherencia y capacidad fagocítica.
• Aumento de la liberación de sustancias lesivas (elastasa)

5. Respuesta inmunitaria alterada

• Aumento del número de eosinófilos en sangre periférica. Incremento de la concentración sérica de IgE
• Disminución de la respuesta inmune a los antígenos inhalados.

La exposición a humo de tabaco constituye un importante factor de riesgo para adquirir infecciones respiratorias bacterianas y virales. En adultos sin enfermedad pulmonar obstructiva crónica, el tabaquismo está asociado a un aumento significativo del riesgo de neumonía (OR: 2,0; IC95%: 1,24-3,24), enfermedad neumocócica invasiva (OR: 2,6; IC95%: 1,9-3,5) e infección por Legionella spp. (OR: 3,48; IC95%: 2,09-5,79). Además, el tabaquismo está asociado a mayor riesgo de influenza (OR: 2,4; IC95%: 1,5-3,8), tuberculosis (OR: 2,6; IC95%: 2,2-3,1) y neumonía por virus varicela. En niños pequeños expuestos al humo de tabaco en sus hogares aumenta el riesgo de infecciones respiratorias bajas (bronquitis, neumonía) (OR: 1,72; IC95%: 1,55-1,91) y otitis media recurrente (OR: 1,88; IC95%: 1,02-3,49). El tabaquismo pasivo también aumenta el riesgo de neumonía en adultos (OR: 2,5; IC95%: 1,2-5,1). La exposición a humo de tabaco aumenta al doble el riesgo de infecciones respiratorias en niños y adultos. El aumento de las consultas por infecciones respiratorias constituye una elevada carga para el sistema de salud. En los pacientes que consultan por infecciones respiratorias agudas se debería evaluar el riesgo individual de exposición a humo de tabaco y el equipo de salud debería implementar actividades educativas específicas para intentar controlarlo

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Las principales infecciones respiratorias que se dan en fumadores son:

Resfriado común, gripe, neumonía bacteriana, tuberculosis pulmonar y neumonía varicelosa

Resfriado común

Varios estudios epidemiológicos sugieren que los fumadores tendrían mayor número de resfriados en el año y éstos serían más severos. Cohen y cols, expusieron a alrededor de 400 sujetos sanos a virus respiratorios en las narinas, observando en los fumadores mayor riesgo de infección objetivado por cultivo viral o producción de anticuerpos séricos y síntomas de resfriado (odds ratio (OR): 2,23; IC95%: 1,03-4,82). Este efecto del tabaco ha sido atribuido a un defecto en la respuesta inmune que limita la replicación viral o aumento del proceso inflamatorio que determina la producción de síntomas.

Influenza

Varios estudios han examinado la relación entre tabaquismo e infección por virus influenza. En una cohorte de 250 mil veteranos americanos, Rogot y Murray, encontraron en los fumadores un aumento de la mortalidad por influenza (OR: 1,78). Otros han confirmado hallazgos similares en sujetos más jóvenes sin factores de confusión, en reclutas israelíes se han reportado episodios más frecuentes y graves de influenza en los fumadores (OR: 2,42; IC95%: 1,5-3,8), y el 31,2% de los casos de influenza han sido atribuidos al consumo de tabaco. En escolares que fuman se han encontrado mayores tasas de infección por virus influenza y mayor incidencia de infección subclínica objetivada mediante determinación de anticuerpos séricos. En los fumadores, los títulos de anticuerpos séricos disminuyen más rápidamente, cambios inmunológicos que pueden explicar al menos parcialmente la mayor susceptibilidad a la infección viral. La eficacia de la vacuna antigripal sería superior en los sujetos que fuman, porque estarían expuestos a un mayor riesgo de infección que los no fumadores.

Tuberculosis

El consumo de tabaco se ha asociado a mayor incidencia de reacción de tuberculina (PPD) positiva y tuberculosis activa. En un estudio de caso y control en presidiarios, los fumadores presentaron mayor riesgo de viraje tuberculínico en la cárcel comparado con los no fumadores (OR: 1,78), especialmente aquellos que fumaron por tiempos más prolongados

Existe una fuerte asociación entre tabaquismo activo y el desarrollo de tuberculosis pulmonar en adolescentes y adultos jóvenes que cohabitan con un enfermo de tuberculosis (OR: 3,8 para los fumadores activos ajustado para los factores de confusión). Varios estudios epidemiológicos poblacionales realizados en el Reino Unido, India y China han comunicado hallazgos similares: el tabaquismo activo y pasivo se asocian a mayor riesgo de desarrollar tuberculosis activa. La incidencia de tuberculosis aumenta 2-4 veces en los fumadores activos (> 20 cigarrillos/día) comparado con el grupo que nunca ha fumado (Tabla 1)

Riesgo relativo de enfermedad tuberculosa en población adulta fumadora. India. F. Saldías et Al . Tabla 1

Se ha demostrado que el tratamiento inmunosupresor y el empleo de anticuerpos monoclonales contra el factor de necrosis tumoral alfa (TNF- α) en enfermedades inflamatorias crónicas como la artritis reumatoidea aumentan el riesgo de reactivación de la tuberculosis, implicando a los linfocitos T y macrófagos pulmonares que expresan TNF-α en su membrana como elementos protectores en la mantención del estado deinfección latente. De este modo, se ha planteado que la nicotina, y quizás otros componentes del tabaco, que disminuyen la producción de TNF-α en los macrófagos alveolares, aumentarían la susceptibilidad de los individuos a desarrollar enfermedad tuberculosa progresiva a partir de una infección por M. tuberculosis en estado latente

Neumonía bacteriana

El tabaquismo activo y pasivo constituyen factores de riesgo para neumonía bacteriana (Tabla 2). La exposición prolongada a humo de tabaco favorece la colonización del tracto respiratorio y modifica la bacteriología de la neumonía adquirida en la comunidad.

Riesgo relativo de contraer neumonía en sujetos adultos fumadores. Estudio de caso y control. F. Saldías et Al Tabla2

Straus y cols, examinaron los factores de riesgo de neumonía por Legionella spp, donde el tabaquismo fue un factor de riesgo independiente (OR: 3,48; IC95%: 2,09- 5,79). En un estudio epidemiológico, Mizooka y cols, examinaron los niveles séricos de IgA e IgG para Chlamydia pneumoniae en 1.063 varones y 1.573 mujeres entre 18 y 94 años, encontrando un aumento del riesgo relativo de serología positiva tipo IgA para C. pneumoniae en los fumadores (OR: 2,00; IC95%: 1,45-2,77). Almirall y cols, examinaron el efecto del consumo de tabaco en una cohorte de 205 adultos hospitalizados por neumonía adquirida en la comunidad, el haber fumado aumentó al doble el riesgo de neumonía (OR: 2,0; IC95%: 1,24-3,24) y un tercio del riesgo de adquirir una neumonía en esta población fue atribuido al tabaquismo.

En los pacientes con infección VIH y linfopenia aumenta el riesgo de neumonía comunitaria entre los fumadores. Considerando que entre los fumadores es mayor el riesgo de colonización y neumonía por S. pneumoniae, H. influenzae y M. catarrhalis se ha recomendado emplear macrólidos de amplio espectro y la vacunación antineumocócica trecevalente. En el caso de pacientes VIH la pauta de vacunación sería una dosis de vacuna conjugada trecevalente, seguida de una dosis de polisacárida 23, con un intervalo mínimo de ocho semanas, si no han sido vacunados previamente, y en los que fueron vacunados previamente con la polisacárida 23, una dosis de conjugada trecevalente en un intervalo de un año, y otra dosis de polisacárida 23 a los 5 años.

La relación consumo de tabaco y neumonía por streptoco-ccus pneumoniae, ya fue tratada en otra publicación: Tabaco y neumonía, una mala combinación

Neumonía por varicela.

La Varicela es una enfermedad exantemática aguda, muy contagiosa relacionada con la estacionalidad, con alta incidencia en invierno y primavera, muy común en la infancia, que se caracteriza por brotes sucesivos de lesiones que progresan rápidamente desde las máculas y pápulas iniciales a vesículas, pústulas y costras, siendo en los niños una enfermedad leve con pocas complicaciones. Sin embargo, cuando la contraen los adultos suele ir acompañada de fiebre elevada, notables síntomas constitucionales y complicaciones pulmonares. La neumonía provocada por varicela no es frecuente en los niños, en cambio, el 26 a 53% de los adultos con varicela presentan evidencias clínicas o radiológicas de neumonitis durante el curso de la enfermedad66. El 25% de los decesos por varicela ocurren en adultos, especialmente debido al compromiso pulmonar, a pesar que ocasionan menos del 2% de los casos. La mortalidad de la neumonía por varicela en adultos no tratados es cercana al 10% y se eleva sobre 50% en el grupo con falla respiratoria grave. Varios estudios observacionales han sugerido que el riesgo de neumonía por varicela aumenta en los fumadores, lo cual ha sido atribuido a los efectos nocivos del tabaco sobre la permeabilidad del lecho capilar pulmonar y los mecanismos defensivos locales. La terapia con aciclovir oral disminuye la gravedad de la infección por varicela en niños y adultos, pero se desconoce si disminuye el riesgo de desarrollar neumonitis. El aumento de la susceptibilidad a presentar compromiso pulmonar en los sujetos fumadores, ha determinado que los expertos recomienden el uso de aciclovir en todos los pacientes adultos fumadores.

Tabaquismo pasivo e infecciones respiratorias.

Decía en el inicio de este capitulo que el humo del tabaco, por su efecto toxico actuaba en los fumadores activos y también sobre los fumadores expuestos pasivos, y mención especial para los niños expuestos al humo del tabaco, generalmente y dad la actual legislación sobre el tabaquismo, de sus propios padres, en sus domicilios y vehículos.

Existe una relación bien establecida entre el tabaquismo parental y el riesgo de infecciones respiratorias bajas en niños. Hay estudios realizados que muestran que los hijos pequeños de padres fumadores tienen el doble riesgo de padecer infecciones respiratorias bajas (OR: 1,72: IC95%: 1,55-1,91). El riesgo relativo es 1,57 (IC95%: 1,42-1,74) cuando uno de los padres fumaba el riesgo asciende a 1,72(IC95%: 1,55-1,91) cuando es la madre la que fuma en el hogar. Esta asociación se mantiene cuando se controla para variables de confusión, y la mayoría de los estudios han demostrado que existe una relación dosis-efecto. Los niños asmáticos y portadores de enfermedades respiratorias crónicas serían más susceptibles a este daño.

Conclusiones:

Los fumadores activos y pasivos tienen mayor riesgos de desarrollar infecciones respiratorias de vías altas y bajas, debido a los efectos nocivos de los componentes del tabaco sobre la estructura y función del sistema respiratorio y del sistema inmune del huésped. Por lo tanto es muy importante diagnosticar y tratar a los pacientes fumadores para que dejen de fumar lo antes posible, con el propósito de reducir el riesgo de adquirir afecciones bacterianas y virales. Como medidas preventivas adicionales, se debería recomendar la vacunación antiifluenza y antineumocócica trecevalente conjugada para todos los fumadores activos sin otras patologías concomitantes.

 

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